הנני מצהיר בזה כי מיום הגשת הבקשה להסמכה, או חידושה לאחרונה, או מיום הודעתי האחרונה לרשות ההסמכה על שינוי במצב בריאותי, לא נתגלו אצלי, לפי מיטב ידיעתי, מגבלות במערכת העצבים, העצמות, הראיה או השמיעה, ובמצב בריאותי הנוכחי הנני כשיר לתפקיד.
אני מצהיר בזאת כי הצהרתי אמת
תודה רבה על פנייתך